ОБРАЗЕЦ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ на награждение памятным знаком «Лидеры местного сообщества» Автономной некоммерческой организацией «Общественное телевидение Сибири»

ОБРАЗЕЦ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

на награждение памятным знаком «Лидеры местного сообщества»
Автономной некоммерческой организацией «Общественное телевидение Сибири»

(Заполняется лицом/организацией, выдвигающей кандидата)

1. Сведения о кандидате:

• Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________________

• Контактный телефон: ___________________________________________________________

• Адрес электронной почты: ______________________________________________________

• Место жительства (край/область, город/село): ____________________________________

• Дата рождения (дд.мм.гггг): ______________________

• Краткая биография (основные этапы жизни, род деятельности):

  ---

  ---

2. Сведения о заслугах (основная часть):

• Название проекта / направление деятельности: ____________________________________

  ---

• Сроки реализации деятельности: с ________ по ________ (или «более X лет»).

• Описание деятельности (Что было сделано? В чем уникальность?):

  • Цель и задачи: _____________________________________________________________

  • Конкретные действия и мероприятия: _________________________________________

  • Привлеченные ресурсы (личные, волонтерские, партнерские): ___________________

  • Количественные и качественные результаты (Число благополучателей, построенных объектов, проведенных мероприятий. Что изменилось в сообществе?):

    ---

    ---

3. Доказательства эффективности (Чем подтверждается успех?):

(Возможность прикрепить файлы — фото, видео, отзывы, публикации в СМИ — должна быть предусмотрена в онлайн-форме. В бумажном варианте можно добавить ссылки или указать «Приложения имеются»)

• Фотоматериалы, подтверждающие деятельность: □ Да (_____ файлов)

• Видеоматериалы (ссылки на YouTube, соцсети): _______________________________________

• Публикации в СМИ (ссылки или названия статей): ____________________________________

• Благодарственные письма, отзывы от жителей, партнеров, органов власти: □ Да

• Иное: ____________________________________________________________________________

4. Сведения о лице / организации, выдвигающей кандидата:

• Кто выдвигает: □ Жители (сбор подписей) □ Общественная организация □ ТОС
  □ Коллектив предприятия □ Редакция СМИ □ Орган местного самоуправления □ Иное

• Наименование организации (если применимо): _____________________________________

• Контактное лицо: ______________________________________________________________

• Телефон для связи: ____________________________________________________________

• E-mail: _______________________________________________________________________

• Связь с кандидатом (как вы с ним знакомы?): ____________________________________

5. Согласия и подтверждения:

• Согласие кандидата: Я, ________________________________ (ФИО кандидата), подтверждаю свое согласие на выдвижение моей кандидатуры на памятный знак «Лидеры местного сообщества», а также на обработку моих персональных данных и публикацию информации о моей деятельности в рамках данного проекта.
  Подпись кандидата: __________________________ / Дата: _______________

• Подтверждение инициатора: Подтверждаю достоверность представленных сведений.
  Подпись инициатора: _________________________ / Дата: _______________
  Расшифровка подписи (ФИО): ____________________________________________________